Deutsche Gesellschaft für Phlebologie und Lymphologie e.V.: S2K-Lipödem, 5.0, AWMF-Registernummer 037-012, Stand Januar 2024
Die Verwendung der bisherigen Stadieneinteilung 1-3 wird nicht mehr empfohlen, da sie sich nur an der Silhouette und nicht an den Beschwerden der Patientin orientiert.
Mit entsprechendem Vermerk werden wir diese Einteilung trotzdem weiterverwenden, da sich auch die ICD-Codierung und die G-BA Richtlinie daran orientieren.
Das Lipödem ist immer schmerzhaft. Eine nicht schmerzhafte, disproportionale symmetrische Fettverteilungsstörung wird als Lipohypertrophie bezeichnet und unterliegt nicht dieser Leitlinie.
Morphologisch (Beschreibung der äußeren Gestalt lebender Organismen oder ihrer Bestandteile) zeigen Lipödem Patientinnen spezifische Merkmale wie eine dickere Epidermis, geringe Kompressibilität der Subkutis, hypermobile Gelenke und Mikroaneurysmata der Lymphgefäße. (Die Autoren definieren dies als ein initiales Lymphgefäß mit mehr als dem zweifachen minimalen Durchmesser dieses Gefäßes.)
Es wurden verschiedene bildgebende und klinische Untersuchungen durchgeführt, um die Merkmale und Eigenschaften des Lipödems zu bestätigen. Keine der durchgeführten Untersuchungen lieferte signifikante Ergebnisse, die eine objektive Diagnose ermöglichen. Die genauen Ursachen und Mechanismen sind also noch nicht vollständig verstanden.
Die Schmerzhaftigkeit ist das Schlüsselsymptom des Lipödems. Bei der Palpation kann der Schmerz sowohl superfiziell als auch subkutan auftreten. Vielfältige klinische Beobachtungen stützen ein Modell der langsamen Entwicklung des Lipödem – Schmerzes. Das Auftreten des Symptoms mag zu Beginn in den ersten Jahren der Entwicklung des Lipödems nicht ernst genommen werden. Im Zuge der weiteren dynamischen Entwicklung kann der Schmerz zunehmen. Dies gilt es in Zukunft durch wissenschaftliche Studien zu konkretisieren. Der Schmerz beim Lipödem kann an der gesamten Zirkumferenz der Beine oder der Arme auftreten.
Die Lipödem-bedingten Schmerzen sind allerdings in der Literatur nur unzureichend untersucht und charakterisiert, meist begnügen sich die Autoren mit Hypothesen. Kaum einer der fassbaren Befunde erscheint als Basis für die Erklärung der Schmerzen beim Lipödem geeignet.
Fasst man zusammen, ist das Symptom Schmerz facettenreich und individuell, schwer zu fassen und von vielen Faktoren beeinflusst.
Erklärung: Es gibt keine wesentliche Änderung zur alten Leitlinie.
Voraussetzung für die Diagnose eines Lipödems ist das Vorliegen einer im Vergleich mit dem Stamm disproportionalen Fettgewebsvermehrung der Beine unterschiedlichen Ausmaßes sowie seltener auch der Arme bei gleichzeitig vorliegenden Beschwerden im Bereich dieses disproportionalen Fettgewebes. Bei den Beschwerden handelt es sich um schmerzhafte Empfindungen, wie Druckschmerz, Spontanschmerz und Schweregefühl. Eine disproportionale Fettgewebsvermehrung ohne entsprechende Beschwerden wird nicht als Lipödem diagnostiziert, sondern als Lipohypertrophie.
Die Disproportionalität bei der Erkrankung Lipödem tritt immer symmetrisch an den Beinen und / oder Armen auf (Cornely 2003; Herpertz 2004). Das Lipödem entsteht ausschließlich an den Extremitäten. Weder Rumpf, Kopf noch Hals sind betroffen. Für die Entwicklung eines Lipödems an anderen Körperregionen, vor oder nach Liposuktion, gibt es keinerlei wissenschaftliche Evidenz.
Die Fettvermehrung kann sich homogen über Ober- und / oder Unterschenkel (sog. „Säulenbein”) bzw. Ober- und / oder Unterarm verteilen oder nur die Ober- oder Unterschenkel betreffen. Die Füße bzw. Hände sind nicht betroffen. Als typisch wird der Kalibersprung zur angrenzenden gesunden Region angesehen (sog. „Muff-”, oder „Kragenbildung“). Charakteristisch sind symmetrische dolente Vermehrungen des Unterhautfettgewebes oberhalb und / oder unterhalb der Knie, in der Trizepsregion des Armes, und an den Unterarmen. Diese werden als „Wammen“ bezeichnet.
Das morphologische Bild lässt keine Rückschlüsse auf die Symptomatik zu.
Es wird empfohlen, eine beschreibende Lokalisation der betroffenen Regionen vorzunehmen, da eine numerische Typisierung aufgrund unterschiedlicher Angaben in den Quellen nicht eindeutig ist.
Die Tabelle zeigt die beschriebenen Typisierungen:
Die morphologische Ausprägung soll beschreibenden Charakter haben und soll nicht im Sinne einer Schweregradeinteilung verstanden werden.
Die in der Literatur bisher gebräuchliche Stadieneinteilung der Morphologie soll nicht als Maß für die Schwere der Krankheit verwendet werden.
Eine Stadieneinteilung für die Beschwerden existiert bisher nicht.
Das in der Vergangenheit häufig verwendete Kriterium des „knotigen“ Fettgewebes soll wegen fehlender Validität nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden.
Erklärung: Wesentliche Änderung ist, dass die bisherige Stadieneinteilung 1-3 nicht mehr empfohlen wird, da diese sich nur an der Silhouette (Optik) und nicht an den Beschwerden orientiert. Die Einteilung in Stadien sollte dennoch fortgeführt werden, da sich die ICD-Codierung (Ziffern der Diagnose) und die G-BA-Richtlinie noch daran orientieren.
Entgegen der früheren Betrachtungsweise ist das Lipödem nicht grundsätzlich progredient. Ein entsprechender wissenschaftlicher Nachweis für die Progredienz existiert nicht.
Zudem ist festzustellen, dass die Schmerzen nicht mit der Ausprägung der Disproportion bzw. der Zunahme des Unterhautfettgewebes zusammenhängen.
Bei weitestgehender Stabilität des Gewichts kann das Lipödem über viele Jahre stabil bleiben. Jedoch können bestimmte Faktoren das Lipödem negativ beeinflussen und zu einer Progredienz führen. Neben der Gewichtszunahme können dies auch hormonelle Einflüsse (Pubertät, Schwangerschaft oder Menopause) sein.
Erklärung: Man geht nicht mehr automatisch von einer Progredienz aus.
Das Kapitel wurde neu in die Leitlinie aufgenommen. Es wird darauf hingewiesen, dass psychosoziale Faktoren in die Diagnostik und Therapie des Lipödems einbezogen werden sollten. Frauen mit einem Lipödem leiden oft unter psychischen Störungen, wie Depressionen, Essstörungen und posttraumatischen Symptomen. Studien zeigen, dass Lipödem Patientinnen signifikant höhere psychische, emotionale und soziale Beeinträchtigungen im Vergleich zur Normalbevölkerung haben. Diese Störungen können auch das Schmerzerleben beeinflussen. Adipositas ist häufig mit dem Lipödem verbunden und kann zu weiteren psychischen Belastungen führen. Es besteht ein Zusammenhang zwischen psychischer Belastung, Schmerzwahrnehmung und chronischem Schmerz. Die Informationen über die Krankheit haben Einfluss auf das Schmerzerleben und das Arzt-Patientinnen-Verhältnis. Psychosoziale Therapieansätze wie Patientenschulung und der Abbau von katastrophisierenden Gedanken können zur Schmerzlinderung beitragen.
Erklärung: Das Kapital wurde neu in die Leitlinie aufgenommen.
Die Kompressionstherapie wird als Teil der Standardbehandlung für Lipödem empfohlen. Sie zielt darauf ab, Schmerzen und andere subjektive Symptome zu reduzieren.
Studien haben gezeigt, dass die Kompressionstherapie in Kombination mit Bewegung die Schmerzen und Hämatomneigung bei Lipödem reduzieren kann.
Sie kann auch die Ödembildung und -reduktion positiv beeinflussen, wenn das Lipödem mit anderen Ödemen kombiniert ist.
Bei der Auswahl des Kompressionsmaterials sollten das Alter der Patienten, der Zustand der Haut, Muskulatur und des Bindegewebes sowie die Beinform berücksichtigt werden. Eine enge Abstimmung zwischen Patient, Arzt, Therapeut und Versorger ist wichtig, um die beste Passform und Wirksamkeit der Kompressionsversorgung zu gewährleisten.
Flachgestrickte Strümpfe bieten höhere Stiffness und Biegesteifheit
Rundgestrickte Strümpfe passen sich besser der Beinform an.
Erklärung: In der alten Leitlinie diente die Kompression vor allem der Ödemreduktion oder – prävention. In der neuen Leitlinie ist die Zielsetzung die Schmerzreduktion.
Das Kapitel beschäftigt sich mit der Physiotherapie des Lipödems und verschiedenen Therapiemöglichkeiten zur Schmerzreduktion. Es wird darauf hingewiesen, dass die manuelle Lymphdrainage in Kombination mit anderen Therapietechniken, wie zusätzlicher Lymphdrainage und Bewegung, zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt werden kann. Die manuelle Lymphdrainage hat nachgewiesene Effekte auf die Schmerztoleranz und -schwelle. Die Anwendung der Vibrationsplatte kann ebenfalls zur Erhöhung der Druckschmerzschwelle beitragen.
Es gibt keine ausreichende Evidenz für die alleinige Anwendung der Manuellen Lymphdrainage beim Lipödem. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Kombination von Manueller Lymphdrainage mit anderen Therapietechniken, wie der Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE) und Übungsprogrammen, signifikante Verbesserungen in Bezug auf Schmerzreduktion und Volumenreduktion erzielen kann.
Es sollte jedoch beachtet werden, dass es im Zusammenhang mit dem Lipödem keine spezifischen vergleichenden Studien zu diesen Therapiemethoden gibt. Dennoch deuten die vorliegenden Informationen darauf hin, dass eine Kombination von verschiedenen Therapietechniken, einschließlich Manueller Lymphdrainage, Bewegung und Massage, zur Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität bei Lipödem Patientinnen beitragen kann. Weitere Forschung ist erforderlich, um die Effektivität verschiedener Therapien zu bestätigen und neue Ansätze zu entwickeln.
Erklärung: Die physikalische Therapie ist weiterhin eine wichtige Säule in der Lipödem-Therapie. Allerdings wurde die MLD schon deutlich herabgestuft auf eine „kann“-Empfehlung, wenn die Kompression nicht toleriert wird oder nicht ausreichend wirksam ist. Und sie ist eine „sollte“-Empfehlung bei der Verbesserung der Lebensqualität.
Es wird festgestellt, dass die Datenlage zu diesem Thema begrenzt ist und sich hauptsächlich auf die Anwendung der IPK an den Beinen bezieht. In der klinischen Praxis wird die IPK als unterstützende Maßnahme bei komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE) eingesetzt und hat sich als wirksam bei der Reduktion von Ödemen, Schmerzen und Kapillarfragilität erwiesen.
Die Geräteeinstellung sollte individuell an das Schmerzempfinden der Patienten angepasst werden.
Mehrstufige Ganzbein- oder Hosenmanschetten haben sich für die Behandlung der Beine bewährt.
Eine Pilotstudie zur Evaluierung der KPE im Lipödem hat eine Volumenreduktion der Extremität und eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik gezeigt.
Die zusätzliche Anwendung von IPK brachte keine weiteren Verbesserungen im Volumen, kann jedoch Kosten bei der manuellen Lymphdrainage reduzieren und wird als sicher angesehen.
Außerdem konnte eine Verringerung der Kapillarfragilität durch KPE und IPK nachgewiesen werden.
Erklärung: Die IPK wurde neu in die Leitlinie aufgenommen.
Die medikamentöse Therapie des Lipödems wird laut den vorliegenden Empfehlungen als weniger bedeutend betrachtet.
Diuretika sollten nicht zur Behandlung des Lipödems eingesetzt werden, obwohl ihr Einsatz bei Lipödem Patientinnen aus internistischen Gründen möglich ist.
Es gibt keine systematisch erhobenen Daten oder konkrete Vorschläge zur medikamentösen Therapie des Lipödems.
Erklärung: Das Kapitel wurde neu in die Leitlinie aufgenommen, um klarzustellen, dass die medikamentöse Therapie keinen Stellenwert hat und um der ungeeigneten, aber häufig durchgeführten Therapie mit Diuretika entgegenzuwirken.
Die operative Therapie des Lipödems besteht hauptsächlich aus der Liposuktion, einer Fettabsaugung, die zur nachhaltigen Reduktion des Unterhautfettgewebes eingesetzt wird.
Die Indikation soll sich nicht mehr an der herkömmlichen Stadieneinteilung orientieren, sondern an den Symptomen, vor allem an den Schmerzen, da es keine Korrelation zwischen der Schwere der Symptomatik und der bisherigen Stadieneinteilung gibt. Die Technik sollte gewebe- und lymphgefäßschonend sein und kann unter örtlicher Betäubung mit Tumeszenz-Lokalanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt werden. Die empfohlenen Methoden sind die Liposuktion mit vibrierenden Kanülen (PAL = power assisted liposuction) oder die Wasserstrahl-Methode (WAL = waterjet assisted liposuction).
Die Liposuktion kann Schmerzen lindern, die Lebensqualität verbessern und andere Beschwerden wie Hautschäden und Bewegungseinschränkungen reduzieren. Die Erfolgsquote der Liposuktion ist hoch, während die Komplikationsrate relativ niedrig ist.
Erklärung: Wichtig ist die Betonung darauf, dass die Liposuktion für alle Stadien empfohlen wird und dass die Indikation außer in der Verbesserung der Mobilität vor allem in der Beschwerdereduktion liegt. Empfehlungen zur Technik und Vorgehensweise wurden spezifiziert. Neu aufgenommen wurde auch die Bewertung der Risiken nach den Studiendaten.
Selbstmanagement beinhaltet die Fähigkeit der Betroffenen, ihr Leben und ihre Entwicklung eigenständig zu steuern.
Es umfasst Aspekte wie Motivation, Zielsetzung, Planung, Zeitmanagement, Organisation und Feedback.
Es ist die Basis für die Umsetzung eines umfassenden Behandlungskonzepts, das 6 Säulen umfasst: Ernährung – Sport – Kompression – Lymphdrainage – Liposuktion – psychische Unterstützung.
Es wird betont, dass wissenschaftlich fundierte Informationen über die Erkrankung wesentlich sind, um ein erfolgreiches Selbstmanagement aufzubauen, während Fehlinformationen zu einer Verschlechterung des Erkrankungsverlaufs führen können.
Erklärung: Das Kapitel wurde neu in die Leitlinie aufgenommen. Selbsthilfegruppen spielen eine wichtige Rolle.
Hinsichtlich der Säulen der Behandlung des Lipödems soll nun auch der psychosoziale Bereich in den Fokus und in eine umfassende Behandlung integriert werden.
Die neue Leitlinie besagt, dass psychische Erkrankungen und die Symptome einen Einfluss auf die Lebensqualität von Lipödem Patientinnen haben. Hierzu sollen zukünftig auch entsprechende psychische Diagnosen (z.B. Depressions – und Angsterkrankungen, Essstörungen o.ä.) abgefragt bzw. ggfs. weitere Behandlungsoptionen eingeleitet werden.
Deutlich wird jedoch auch, dass das Lipödem nicht die Ursache psychischer Beschwerden ist, sondern vielmehr diese sich dadurch verschlechtern können. (Vgl. Czerwinska et. al. 2021; Erbacher and Bertsch 2020)
Die Leitlinie empfiehlt, entsprechende Ansätze in die Behandlung beim Lipödem zu integrieren. Doch in der Praxis ist das derzeit noch nicht so einfach zu finden und muss erst noch auf – und ausgebaut werden. Zudem kennen wir das Problem der Wartezeiten auf einen entsprechenden Therapieplatz. Lassen Sie sich nicht entmutigen.
Hilfe finden Betroffene bei ihren Krankenkassen, die verschiedene Behandlungsverfahren bezahlen. Zum Beispiel:
die Verhaltenstherapie, die tiefenfundierte Therapie oder die systematische Therapie.
Manchmal können auch die eigenen Krankenkassen Auskunft darüber geben, ob sie einen freien Therapieplatz finden / zur Verfügung stellen können. Meistens haben Krankenkassen auch entsprechende Informationen auf ihrer Website.
Informationen zu den unterschiedlichen Psychotherapieverfahren finden Sie auf der Seite des gemeinsamen Bundesausschusses:
https://www.g-ba.de/themen/psychotherapie/
Die wichtigsten Punkte zusammengefasst:
– Die Aufklärung über die negativen Auswirkungen von Adipositas auf das Lipödem und die Bedeutung einer gesunden Ernährung und eines aktiven Lebensstils wird empfohlen.
– Patientinnen mit Lipödem und Übergewicht sollen darüber informiert werden, dass Gewichtsreduktion auch das Beinvolumen reduzieren kann.
– Ernährung und Gewichtsmanagement sind wichtig, um Mobilität, Funktionalität und das Fortschreiten der Krankheit zu beeinflussen.
– Die Therapie von Übergewicht und Adipositas sollte in das Gesamtkonzept der Lipödem Therapie einbezogen werden.
– Eine Gewichtsreduktion bei Adipositas erfordert eine Kombination aus Ernährung, Bewegung und möglicherweise verhaltenstherapeutischen Maßnahmen.
– Adäquate Proteinversorgung ist wichtig, um den Verlust von Muskelmasse während der Gewichtsreduktion zu minimieren.
– Kurzfristige Diäten sollten vermieden werden, stattdessen wird eine langfristige Umstellung auf eine individuell angepasste, gesunde Ernährungsweise empfohlen.
– Die Aufklärung über das Krankheitsbild und die Bedeutung eines gesunden Lebensstils soll frühzeitig erfolgen, um frustrane Diätversuche und Essstörungen zu vermeiden.
– Die Ernährungsgewohnheiten können den Blutzucker- und Insulinspiegel sowie lipogene und inflammatorische Prozesse beeinflussen.
Das Kapitel behandelt außerdem spezielle Ernährungsformen für Menschen mit Lipödem. Es werden verschiedene Ernährungsansätze diskutiert, die darauf abzielen, entzündliche Prozesse zu reduzieren und Symptome zu lindern. (Ketogene Ernährung)
– Eine mediterrane Ernährung mit antiinflammatorischen Eigenschaften wird empfohlen, ebenso wie eine ketogene Ernährung, die sowohl gewichtsreduzierende als auch entzündungshemmende Effekte haben kann.
– Es gibt Fallberichte und Studien, die positive Ergebnisse durch diese Ernährungsweisen für Lipödem Patientinnen zeigen, wie eine Verringerung des Fettgewebes, Verbesserungen der Lebensqualität, Schmerzreduktion und eine Steigerung der körperlichen Fähigkeiten.
– Die ketogene Ernährung wird als vielversprechende Therapieform beim Lipödem angesehen und soll weiter erforscht werden.
– Studien weisen auch darauf hin, dass eine ketogene Ernährung die Inflammation effektiver bekämpfen oder vermeiden kann.
– Weitere Untersuchungen zeigen positive Effekte einer Low-Carb-High-Fat-Ernährung auf die Körperzusammensetzung und Lebensqualität von Lipödem Patientinnen.
– Es gibt auch Hinweise darauf, dass eine ketogene Ernährung Schmerzen reduzieren kann.
Allerdings ist die Anzahl der Studien noch begrenzt, und weitere Forschung ist erforderlich, um die Effektivität und Sicherheit dieser Ernährungsansätze bei Lipödem zu bestätigen.
Erklärung: Das Kapitel wurde neu in die Leitlinie aufgenommen, da es dazu mittlerweile eine Reihe von neuen Studien gibt.
Bei Patientinnen mit Lipödem und einem BMI von ≥40 kg/m2 sollte eine bariatrische Operation zur Gewichtsabnahme und Verminderung des Beinvolumens in Betracht gezogen werden. Bei einem BMI von ≥35 kg/m2 bis <40 kg/m2 und mindestens einer weiteren Adipositas-assoziierten Erkrankung kann ebenfalls ein bariatrischer Eingriff zur Gewichtsreduktion und Beinvolumenreduktion erwogen werden. Es sollte dabei auch die WHtR herangezogen werden.
Die verfügbare Datenlage zur bariatrischen Therapie beim Lipödem ist begrenzt.
Es gibt jedoch Metaanalysen, die einen signifikanten und anhaltenden Vorteil der bariatrischen Chirurgie im Vergleich zur konservativen Therapie hinsichtlich Gewichtsverlust, Remission von Typ-2-Diabetes und Verbesserung der Lebensqualität zeigen. Nebenwirkungen wie Eisenmangelanämie und Reoperationen wurden ebenfalls dokumentiert.
Erklärung: Das Kapitel wurde neu in die Leitlinie aufgenommen, da viele Betroffene auch unter einer Adipositas leiden und hier eine Leitlinien-gerechte Empfehlung bisher fehlte. Es fehlen Empfehlung zur Reduktion überschüssiger Haut. Dazu sei aber auf die Leitlinie zur Adipositas verwiesen.
Studium an der Medizinischen Fakultät der Georg-August-Univestität zu Göttingen.
Als erfahrener Operateur und Experte in lymphologischer Diagnostik ist Dr. Christel für die Lipödem-/Lymphödem-Sprechstunde und die operative Therapie in der CG LYMPHA zuständig.
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